【张雷 讯】急诊科担负着院前急救、院内急诊、危重患者监护的工作，医务人员工作量大、风险高、压力大。这些特点决定了对急诊科医生的思维过程要作出相应调整。

1. 识别患者死亡的可能性有多大 ：虽然绝大多数急诊患者不是危重病患者，但在应诊之初就凭表象主观地认为 “没什么大问题”是草率和危险的。

◆建议一开始就从患者“是否会死亡”的极端高度考虑，保持相当的警惕性，将患者分为3类 ： ①高度可能性：即危重患者，必须立即给予医疗干预。 ②中度可能性：即一般急症患者，占急诊大多数，短时间没有生命危险，但不可掉以轻心。③低度可能性：即非急症患者，病情稳定，可以稍缓处理。

2. 是否需立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施 ：
在做出明确诊断前就给予对症治疗是急诊科医生有别于其他专科医师之处。比如对出血患者先止血，对疼痛患者先止痛，对气促患者先給氧，对躁狂患者先镇静，对休克患者先补液，对怀疑骨折的患者先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。
◆但在思维时要反复问自己： ①这些措施是否对患者最有利（利大于弊）？ ②如果事后证明干预是错的怎么办？

3. 鉴别诊断 ：
急诊患者常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医生根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如在判断由于急性胃肠炎导致的腹痛时，还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或异位妊娠破裂所致腹痛？
◆医生应自问： ①这是惟一的病因吗？ ②其他病因的可能性有多大？如何排除？ ③请哪些专科医生帮助我？

4. 辅助检查 ：
急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医生过分依赖辅助检查结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。
◆医生在决定做某项检查时应自问： ①这项检查对患者的诊断和鉴别诊断是必要的吗？ ②如果检查过程中病情恶化怎么办？ ③如果检查结果是阴性怎么办？

5. 观察患者到急诊科后病情发生了哪些变化 ：
急诊患者处于疾病的早期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能恶化。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记做再次评估，以验证诊断是否正确？处理是否得当？患者对治疗的反应如何？因此，急诊观察区（病房）非常重要，医生和护士要共同进行评估并认真书写记录。
◆医生应考虑： ①病情稳定还是不稳定？ ②患者对于干预措施（药物或非药物）反应如何？有无不良反应？ ③是否需要增加其他干预措施？

6. 分流 ：

一般情况下，患者在急诊科的诊治是阶段性的，之后需要分流，包括：取药后回家，到静脉输液室输液治疗，急诊留观，收入相关病区，直接进入手术室。尽早做出患者去向的选择可以得到其他专科的帮助，使患者更早获得针对病因的处理，提高救治的成功率。
◆从病情的角度医生应自问： ①患者有没有紧急手术的指征？ ②住院治疗是否对患者更有利？ ③患者在急诊科的时间是否太长了？

7. 沟通 ：
有时医生会抱怨，我们辛辛苦苦抢救患者，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高。在救治的短时间里医患之间往往难以建立彼此信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”的情绪。
◆所以，医生应提醒自己： ①我是否已经将病情告知了患者或家属？ ②他（们）同意我的做法吗？ ③他（们）在知情同意书上签字了吗？

以上七方面是我在诊治急诊患者过程中的体会，这种自问方式可以使我们的思考更缜密、条理更清晰、措施更严谨。保持自问反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，才能最大限度地降低医疗风险，为患者提供优质的服务。